מימוש זכויות הנכים בישראל

מימוש זכויות רפואיות

תביעה להטבות על פי הסכם הניידות

פורסם ע"י Eran סגור לתגובות

טופס תביעה להטבות על פי הסכם הניידות בל/8200 הנו טופס אשר יש להגיש לביטוח לאומי רק לאחר שוועדה רפואית בלשכת הבריאות או וועדת עררים קבעה לך מוגבלות בניידות.

כללי

אלו אשר הוכרו על-ידי הוועדה הרפואית כבר מחזיקים תיק בביטוח לאומי ולכן טופס זה מתמקד בעיקר על נושא הזכויות לרכישת רכב או סיוע ברכב קיים. חשוב להכיר כי טופס זה הנו חוזה משפטי לכל דבר וככזה מחייב אתכם משפטית למלא את כל הפרטים בצורה נכונה ואמיתית.

התהליך

ראשית כל יש לקבל הכרה מהביטוח לאומי על נכות, מוגבלות ניידות או כל הכרה אחרת המצריכה את הסיוע של הביטוח לאומי לסיוע ברכישת רכב או ברכב קיים.

שלב הראשון – מילוי הטופס ושליחתו

טופס זה מסכם את כל תהליך הפציעה ומהווה תביעה והכרה של הביטוח לאומי בפציעה. חשוב מאוד : למלא את כל הפרטים במסמך ולהחתים את המסמך על-ידי האנשים הנכונים במקומות המתאימים לכך.

טופס בל/8200 מורכב מ – 12 חלקים, נספח רפואי – ויתור סודיות רפואית וכתב התחייבות .

1. פרטים אישיים – שם + משפחה, תאריך לידה, מצב משפחתי, ת.ז, כתובת, טלפון ומען למשלוח דואר.

2. פרטים על שהות בפנימייה / מוסד או מעון ( במידה וכן ) – שם המוסד, אשפוזים, ניתוחים

3. גמלאות שלא מביטוח לאומי – משרד הביטחון / המשטרה או משרד האוצר

4. פרטים על קרוב משפחה שהוא מוגבל ניידות ( במידה ויש ).

5. פרטי תעסוקה – פרטים על העבודה. מילוי פרטי נסיעה לעבודה ( ק"מ )

6. פרטים על רכב שנרכש ללא הלוואה + צילום רישיון רכב.

7. אירועים שקרו מאז רכישת הרכב – מעצר, אשפוז, פסילת רישיון, תאונת דרכים.

8. רישיון נהיגה – פרטים + צילום רישיון הנהיגה.

9. בקשה לאישור נהגים אחרים ברכב + חתימה והצהרה שלהם על התנאים לנהיגה ברכב השייך לבעל מוגבלות.

10. פיצוי מצד שלישי – תאונת דרכים – הודעה למשטרה, תאריך התאונהף הגשת תביעה לפיצויים ו/או קבלת פיצויים.

11. פרטי חשבון בנק .

12. חתימה על הצהרת אמיתות כל האמור בטופס.

נספח ויתור סודיות רפואית – חתימה על נספח זה תאשר לביטוח לאומי לחקור את התיק הרפואי של הנפגע אצל קופת החולים בה הוא חבר. חובה לחתום על כך. ביטוח לאומי לא יתחיל תהליך בלי חתימה על ויתור סודיות זו.

כתב התחייבות – כתב ההתחייבות הנו כתב משפטי אשר קובע כי לא ניתן להעביר את הזכות לנהוג על הרכב לכל המעוניין, יש להירשם ולעמוד בקריטריונים אותו קובע הביטוח לאומי. כתב ההתחייבות מחולק לשלושה חלקים:

א. חתימה של בעל הזכאות לניידות או הורים/אפוטרופוס במידה והילד קטין.

ב. חתימת הנהג שמסיע את בעל המוגבלות בניידות – הצהרה על הקריטריונים ועל שימוש ברכב.

ג. חתימת הנהגים שנוהגים ברכב במקביל למוגבל הניידות – הצהרה על הקריטריונים ועל שימוש ברכב.

טפסים שיש לצרף לטופס

• סיכומי מחלה – אם אושפזת לאחר הבדיקה האחרונה בלשכת הבריאות או בוועדה לעררים.

• אישור רפואי עדכני – אם חלפה שנה מאז נבדקת בוועדה הרפואית, למעט אם נקבע לך ליקוי לצמיתות והינך מקבל הטבות בניידות.

• צילום רישיון הרכב שברשותך ובשימושך

• צילום של רישיון הנהיגה שלך ו/או של מי שאתה מבקש שינהג ברכב

• צילום פוליסת ביטוח: ביטוח מקיף – לרכב שנרכש עם הלוואה עומדת, התקפה למועד הגשת תביעה זו. ביטוח חובה – לרכב שנרכש ללא הלוואה עומדת, התקפה למועד הגשת תביעה זו.

• אישור בית ספר/מוסד על לימודים – לגילאי 21-3 , שאינם נוהגים.

• צילום צו אפוטרופסות – לתובע שמונה לו אפוטרופוס.

בהצלחה

שתף ב:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • PDF
  • RSS
  • Add to favorites
  • Twitter
קטגוריות: מס הכנסה

סגור לתגובות