Eran / מס הכנסה 2010 - 05 - 16 סגור לתגובות

טופס  תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה בל/211 הנו טופס אשר יש להגיש כאשר מעוניינים להגיש תביעה בעבור פגיעת עבודה. הטיפול הרפואי יעשה דרך קופת החולים ובאמצעות רופאים המוכרים על ידי הביטוח לאומי. ביטוח רפואי פרטי לא יוכר ולא יוחזרו הכספים בעבורו.

כללי

אנשים רבים הולכים לעבודה מידי יום לעבודה, עבודה זו מפרנסת ומכלכלת אותם ואת בני משפחתם אך בצידה ,לעיתים, טמונה גם סכנה להיפצע. במידה ונפצעתם במהלך עבודתכם יש לטפל בפגיעה ולוודא כי הנכם שומרים עותק של כל הטפסים אשר תקבלו מחדר במיון והרופאים השונים. טפסים אלו ישמשו כהוכחה אל מול הביטוח לאומי בדבר הפציעה.

התהליך

ראשית כל יש לטפל בפציעה ולפנות לרופאים המומחים בסוג הפציעה במטרה לקבל את הטיפול הטוב ביותר ולקצר את תקופת ההחלמה.

שלב הראשון הכרה בפגיעה אל מול קופת החולים והמעביד

  • יש לוודא כי מעסיקכם חתם על טופס בל/250. טופס זה הנו דף קצר בעל מספר שורות אשר מהווה הצהרה על –יד המעסיק ( או אחראי אחר מטעם העבודה ) המוכיח כי נפצעתם במהלך עבודתכם. יש למלא את פרטים אישים, תאריך הפציעה, אופן הפגיעה ( בכלליות ) ולבסוף יש להחתים את הטופס בחותמת החברה וחתימת האחראי או בעל העסק. טופס בל/250 חתום על-ידי המעביד מעיד על כך שהמעביד הוא זה שישלם עבור הטיפול הראשוני בחדר המיון של בית החולים אליו הגעתם לאחר פציעתכם.
  • יש לפנות לרופא המשפחה במטרה לקבל תעודה ראשונית לנפגע עבודה.

את האישורים הנ"ל יש להגיש למשרד קופת החולים שלכם.

שלב שני – הכרה בפגיעה אל מול ביטוח לאומי

יש למלא טופס בל/211 אצל הביטוח לאומי, טופס זה מסכם את כל תהליך הפציעה ומהווה תביעה והכרה של הביטוח לאומי בפציעה. חשוב מאוד : למלא את כל הפרטים במסמך ולהחתים את המסמך על-ידי האנשים הנכונים במקומות המתאימים לכך.

טופס בל/211 מורכב מ – 14 חלקים ונספח רפואי אחד ( נספח א' ) .

  1. פרטים אישיים  – שם + משפחה, תאריך לידה, מצב משפחתי, ת.ז, כתובת, טלפון ומען למשלוח דואר.
  2. פרטי מקום עבודה – יש למלא את החלק הרלוונטי אליכם שכיר או עצמאי.
  3. פרטי פגיעה  -. יש למלא: תאריך, מקום התאונה, תאור הפגיעה ( בכלליות ), שמות עדים, תאריך מסירת הודעה למעביד או לאחראי. במידה ונפגעתם במהלך תאונת דרכים יש למלא את החלקים המתאימים לכך בחלק זה ולמלא את חלק מס' 5.
  4. פרטי טיפול רפואי – האיבר שנפגע, מהות הפגיעה, מי טיפל ראשון בפציעה, אשפוז ( במידה והיה ) , קופת חולים ושם הרופא המטפל בכם ( רופא המשפחה ) .
  5. חלק זה הנו רק לאלו שנפגעו במהלך תאונת דרכים – הודעה למשטרה  (במידה והייתה -  מס תיק), שאלות כלליות על הרכב בו ישבתם במהלך התאונה, הרכב המעורב בתאונה, תביעת ביטוח, ופרטי הנהג הפוגע ( במידה ויש ).
  6. פרטי עיסוקים – פרטים על העבודה ותלושי שכר אחרונים – יש לצרף 3 תלושי שכר אחרונים במטרה להוכיח סעיף זה.
  7. פרטי חשבון בנק – חברי קיבוץ ימלאו את פרטי מזכירות הקיבוץ.
  8. פטור ממס הכנסה – במידה וקיים. יש לצרף אישור זכאות חתום על-ידי מס הכנסה.
  9. הצהרה – הצהרה זו הנה חתימה שלכם על הטופס כי הפרטים בו הנם נכונים ואמיתיים.

10.  ימולא על –ידי המעביד בלבד – מקום הפגיעה ותפקיד הנפגע. עדים – במידה ויש.

11.  ימולא על –ידי המעביד בלבד – פרטי שכר ב-4 חודשים הקודמים לאירוע.

12.  ימולא על –ידי המעביד בלבד – תשלום דמי מחלה על – ידי המעביד.

13.  ימולא על –ידי המעביד בלבד – הצהרת המעביד כי הפרטים אשר מולאו על-ידו הנם נכונים ואמיתיים.

14.  ימולא על –ידי המעביד בלבד – פרטים משלימים על מקום העבודה.

נספח א' -

ויתור סודיות רפואית – חתימה על נספח זה תאשר לביטוח לאומי לחקור את התיק הרפואי של הנפגע אצל קופת החולים בה הוא חבר. חובה לחתום על כך. ביטוח לאומי לא יתחיל תהליך בלי חתימה על ויתור סודיות זו.

טפסים שיש לצרף לטופס

  • 3 תלושי משכורת אחרונים  – במידה ואינך מקבל משכורת או הנך מקבל קצבה או מענק מביטוח לאומי יש להציג אישור על כך.
  • אישור זכאות לפטור ממס הכנסה ( במידה וישמה זכאות )

בהצלחה

שתף ב:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • PDF
  • RSS
  • Add to favorites
  • Twitter

אהבת את הפוסט? דרג אותו!

סגור לתגובות