מימוש זכויות הנכים בישראל

מימוש זכויות רפואיות

תביעה לתשלום דמי תאונה

פורסם ע"י Eran סגור לתגובות

טופס  תביעה לתשלום דמי תאונה בל/2201 הנו טופס אשר יש להגיש כאשר נפצעתם באופן כללי ללא שיוך למקום עבודה או פעילות במסגרת כלשהי תחת אחריות רפואית עליכם. הטיפול הרפואי יעשה דרך קופת החולים ובאמצעות רופאים המוכרים על ידי הביטוח לאומי. ביטוח רפואי פרטי לא יוכר ולא יוחזרו הכספים בעבורו.

כללי

אנשים רבים נפצעים מידי יום ,במקומות שונים הן בבית והן מחוצה לה. זה יכול להתרחש במטבח על רצפה רטובה או  במקלחת, בטיול עם הכלב או נפילה באמצע הרחוב. במידה ונפצעתם יש לטפל בפגיעה ולוודא כי הנכם שומרים עותק של כל הטפסים אשר תקבלו מחדר במיון והרופאים השונים. טפסים אלו ישמשו כהוכחה אל מול הביטוח לאומי בדבר הפציעה.

התהליך

ראשית כל יש לטפל בפציעה ולפנות לרופאים המומחים בסוג הפציעה במטרה לקבל את הטיפול הטוב ביותר ולקצר את תקופת ההחלמה.

שלב הראשון הכרה בפגיעה אל מול קופת החולים והמעביד

  • יש למלא את טופס 2011  – בקשה להכרה בתאונה של הביטוח לאומי.
  • יש לפנות לרופא המשפחה במטרה לקבל תעודה ראשונית לנפגע עבודה  ולמלא את נספח ב' של טופס זה              ( טופס 2011 )

שלב שני – מילוי הטופס ושליחתו

טופס זה מסכם את כל תהליך הפציעה ומהווה תביעה והכרה של הביטוח לאומי בפציעה. חשוב מאוד : למלא את כל הפרטים במסמך ולהחתים את המסמך על-ידי האנשים הנכונים במקומות המתאימים לכך.

טופס בל/2011 מורכב מ – 8 חלקים, דף למילוי על –ידי המעסיק ו –  2 נספחים רפואיים ( נספח א' + ב' ).

  1. פרטים אישיים  – שם + משפחה, תאריך לידה, מצב משפחתי, ת.ז, כתובת, טלפון ומען למשלוח דואר.
  2. פרטי מקום עבודה – יש למלא את החלק הרלוונטי אליכם שכיר או עצמאי.
  3. פרטי התאונה  – יש למלא: תאריך, מקום התאונה, תאור הפגיעה ( בכלליות ), שמות עדים, תאריך מסירת הודעה למעביד או לאחראי
  4. פרטי טיפול רפואי – האיבר שנפגע, מהות הפגיעה, מי טיפל ראשון בפציעה, אשפוז ( במידה והיה ) , קופת חולים ושם הרופא המטפל בכם ( רופא המשפחה ) .
  5. פרטים משלימים – האם נמסרה הודעה למשטרה ( במידה וכן מס' התיק ), חברת הביטוח ושם העורך דין שלך.
  6. פרטי עיסוקים – פרטים על העבודה ותלושי שכר אחרונים – יש לצרף 3 תלושי שכר אחרונים במטרה להוכיח סעיף זה.
  7. פרטי חשבון בנק – חברי קיבוץ ימלאו את פרטי מזכירות הקיבוץ. (במידה והנכם זכאים לפטור ממס הכנסה – מומלץ לצרף אישור זכאות חתום על-ידי מס הכנסה).
  8. הצהרה – הצהרה זו הנה חתימה שלכם על הטופס כי הפרטים בו הנם נכונים ואמיתיים.

ימולא על –ידי המעביד בלבד במידה והתובע הנו שכיר

  1. פרטי המעסיק ומס' תיק הניכויים, פרטים על השכר. תאריך התחלת עבודה של הנפגע, תאריך יזרה לעבודה ( אם בכלל ).
  2. פרטים על תשלום דמי מחלה – במידה ושולמו – מס' הימים והאם נצברו ימי מחלה.
  3. הצהרת המעביד – חתימה + חותמת העסק.

נספח א'

ויתור סודיות רפואית – חתימה על נספח זה תאשר לביטוח לאומי לחקור את התיק הרפואי של הנפגע אצל קופת החולים בה הוא חבר. חובה לחתום על כך. ביטוח לאומי לא יתחיל תהליך בלי חתימה על ויתור סודיות זו.

נספח ב'ימולא על ידי הרופא המטפל ( רופא המשפחה )

תעודה רפואית ראשונה לנפגע בתאונה  – פרטים אישיים, עיסוק, פרטי הטיפול, אבחנות וצילומי רנטגן ( במידה ונעשו ), חוות דעת להמשך תעסוקתי וחתימה וחותמת רפואית.

טפסים שיש לצרף לטופס

  • רופא המשפחה  - תעודה ראשונית לנפגע עבודה
  • 3 תלושי משכורת אחרונים  – במידה ואינך מקבל משכורת או הנך מקבל קצבה או מענק מביטוח לאומי יש להציג אישור על כך.

בהצלחה

שתף ב:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • PDF
  • RSS
  • Add to favorites
  • Twitter
קטגוריות: מס הכנסה

סגור לתגובות